Tervisekaart – mees - Ovumia Tallinn

Enne esmast vastuvõttu palume täita tervisekaardi.

Tervisekaart on infoks Teie raviarstile enne visiidile tulekut.
Tervisekaart jõuab meieni läbi turvatud süsteemi.
Palume Teil tervisekaarti täita täpselt ning korrektselt
Ette tänades Ovumia Tallinn kliinik

Kõik väljad on kohustuslikud.

Tervisekaart – mees

Isikuandmed

Eesnimi

Perekonnanimi ( Sisestage andmed täpselt nii, nagu need on Teie passis esitatud)

Isikukood

Sünnikuupäev

(päev/kuu/aasta)

Tänav

Maja nr

Korteri nr

Indeks

Linn

Telefon

E-post

Rahvus

Amet

Perekonnaseis

Abikaasa/elukaaslase nimi/ isikukood

Kas raviarst võib tutvuda Teie digilooga enne vastuvõttu?

Vastuvõtule pöördumise põhjus?

Meditsiinilised andmed

Pikkus/Kaal

Veregrupp/reesusfaktor

Kas Teil esineb allergiat? (millele?)

Kas tarbite igapäevaselt ravimeid? (milliseid?)

Kas tarbite vitamiine/naturaalsed lisandeid? (milliseid?)

Kas on olnud genitaalide, alakõhu traumasid?

Kas munandid laskusid sünni järgselt normaalselt?

Viljatusega seotud küsimused

Kas teist on keegi rasestunud?

Kas teil on lapsi? (mitu? sünniaasta?)

Mis aastast alates olete püüdnud last saada?

Kas Teile on teostatud viljatusuuringuid? (kui jah, siis milliseid?)

Kas olete varem saanud viljatusravi? (kui jah, siis milliseid?)

Kas erektsiooniga esineb probleeme?

Kas ejakulatsiooniga esineb probleeme?

Mitu korda nädalas või kuus olete seksuaalvahekorras?

Kas Teil on vendi, õdesid? Kas neil on lapsi?

Haigused ja varem põetud haigused

Kas olete põdenud mumpsi? (kui vanalt?)

Kroonilised haigused

(nt hingamisteede-, südame-veresoonkonna-, neeru-, maksa-, seedesüsteemi haigused)

Nakkushaigused

(nt HIV, B-hepatiit, C-hepatiit jne)

Suguhaigused

(nt klamüüdia, gonorröa, süüfilis jne.)

Hormonaalsed haigused

(nt suhkruhaigus, kilpnäärme talitlushäired)

Pärilikud haigused

Kas Teil on olnud operatsioone? (millised? millal?)

Kas Teile on tehtud vereülekannet?

Kahjulikud harjumused ja muud riskitegurid

Kas puutute kokku kiirguse või kemikaalidega?

Suitsetamine, jah/ei (mitu sigaretti päevas?) Kas lõpetasite suitsetamise? (Millal?)

Alkoholi tarbimine (nädalas või kuus)

Narkootikumide tarvitamine/olete proovinud? Kas lõpetasite? (Millal?)

Teie enda tunnused

Palume täita vaid juhul kui olete huvitatud doonorist.

Juuksevärv

Silmavärv

Nahavärv

Pikkus

Etniline päritolu

Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Kliiniku tervishoiuteenuste osutamise üldtingimused

Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Kliiniku privaatsuspoliitika

Olen tutvunud ning nõustun Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Kliiniku üldtingimustega

Olen tutvunud ning nõustun Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Kliiniku privaatsustingimustega

Kinnitan, et kogu ülaltoodud teave on õige. Kontaktandmete (nimi, aadress, telefoninumber, e-post) muutudes teavitan Kliinikut viivitamatult.

Kuupäev