Munarakudoonori ankeet - Ovumia Tallinn

Hea munarakudoonori kandidaat!

Täname Teid, et tunnete huvi munarakudoonorluse vastu.

Enne protsessiga jätkamist palume Teil täita terviseankeet, mis aitab meie kliiniku spetsialistidel hinnata Teie terviseseisundit ja sobivust doonorina. Ankeedi täitmine võtab aega kuni 10 minutit ning andmed edastatakse turvaliselt.

Kui Teil on küsimusi või vajate abi, oleme alati Teie jaoks olemas.

Täname Teid

Munarakudoonori tervisekaart _ test

Isikuandmed

Ees- ja perekonnanimi *

Isikukood *

Aadress *

E-post *

Telefon *

Rahvus *

Haridus *

Hobid

Perekonnaseis, suhte pikkus *

Olen tutvunud munarakudoonorlusega seotud infoga Nova Vita kliiniku kodulehel ning olen teadlik munarakudoonoriks tulles, pean külastama kliinikut 3-4 korda loovutusperioodi jooksul. *

Jah

EiEi

Miks otsustasite tulla munarakudoonoriks? *

Kas raviarst võib tutvuda Teie digilooga enne vastuvõttu? *

Jah

Ei, palun põhjendageEi, palun põhjendage

Teie enda tunnused

Silmade värv *

Juuksevärv *

Nahavärv *

Pikkus *

Kehakaal/kehamassiindeks *

Anamnees

Kas olete varem loovutanud munarakke? *

Jah, siis millal ja kus?Jah, siis millal ja kus?

Kuidas hindate oma praegust tervislikku seisundit? *

Olen terve

Muu, siis täpsustageMuu, siis täpsustage

Kas olete saanud viljatusravi? *

Jah, siis miks?Jah, siis miks?

Kas puutute tööl kokku kiirguse või kemikaalidega? *

Jah, siis millistega?Jah, siis millistega?

Kas tarbite igapäevaselt ravimeid? *

Jah, siis milliseid?Jah, siis milliseid?

Kas olete varasemalt tarbinud narkootikume? Tarvitate hetkel? *

Jah, siis milliseid? Millal viimati?Jah, siis milliseid? Millal viimati?

Kas hetkel suitsetate? *

Jah, siis mitu sigaretti päevas?Jah, siis mitu sigaretti päevas?

Kas ja kui palju tarbite alkoholi? *

Jah, mitu korda nädalas/kuus? kogus?Jah, mitu korda nädalas/kuus? kogus?

Kui vanalt algas esimene menstruatsioon? *

Tsükli pikkus? (menstruatsiooni esimesest päevast uue menstruatsiooni esimese päevani) *

Kas Teil esineb tsüklihäireid? *

Jah, siis kui tihti?Jah, siis kui tihti?

Viimase menstruatsiooni kuupäev? *

Veritsuse pikkus (menstruatsiooni esimesest veritsuse päevast viimase veritsuse päevani) *

Ka Teil on sünnitusi? Kas sündinud lapsed on terved? *

Jah, siis mitu? aasta?Jah, siis mitu? aasta?

Kas Te olete teostanud raseduse katkestamist omal soovil? *

Jah, mitu? aasta?Jah, mitu? aasta?

Kas Teil on olnud raseduse iseeneslikke katkemisi? *

Jah, siis mitu? aasta?Jah, siis mitu? aasta?

Kas teil on olnud emakaväliseid rasedusi? *

Jah, siis mitu? aasta?Jah, siis mitu? aasta?

Millist rasestumisvastast vahendit hetkel kasutate? *

Ei kasuta midagi

Hormoonspiraal

Hormonaalne tuperõngas

Implantaat

Vaskspiraal

Kondoom

Hormonaalne plaaster

Muu, siis täpsustageMuu, siis täpsustage

Rasestumisvastased tabletid (nimi)Rasestumisvastased tabletid (nimi)

Kas Te olete olnud suguühtes tupe kaudu? *

JahJah

Kas Teil on olnud kaitsmata (kondoomita) vahekorda? *

Jah, siis millal?Jah, siis millal?

Kas olete viimase aasta jooksul elanud või reisinud välismaale? *

Jah, siis kuhu?Jah, siis kuhu?

Viimane PAP analüüs (millal? kas oli korras?) *

Põetud või hetkel põetavad haigused (nt sagedased hingamisteede põletikud, angiin, astma, tuberkuloos jne)

Kas Teil esineb allergiaid? *

Jah, siis millele?Jah, siis millele?

Kas Teil on diagnoositud järgmisi suguhaigusi: klamüüdia, gonorröa, trihhomonoos, süüfilis, genitaalherpes jne? *

Jah, siis millist ja millal?Jah, siis millist ja millal?

Günekoloogilisi haigusi: endometrioos, emaka-, munasarja-, tupe haigused? *

Jah, siis millist ja millal?Jah, siis millist ja millal?

Nakkushaigusi: HIV kandlus, B-hepatiit, C-hepatiit jne? *