Esitietolomake – mies - Ovumia Tallinn

Täytä esitietolomake ennen ensimmäistä käyntiäsi hedelmällisyyslääkärille.

Esitietolomake on informatiivinen lomake lääkärille ennen ensimmäistä käyntiä.
Esitietolomake saapuu meille suojatun järjestelmän kautta.
Täytä esitietolomake tarkasti ja oikein
Kiitos jo etukäteen, Ovumia Tallinna

Kaikki kentät ovat pakollisia.

Medical history – man FI

Personal Data

kaupunki

First name ( as in passport)

Etunimi

Surname ( as in passport)

Sukunimi

Social number

Henkilötunnus

Date of birth and age

(DD.MM.YYYY, e.g. 25.05.1990) syntymäkaika ja ikä

Address

osoite

City

Kaupunki

Country

Maa

Phone number

Puhelinnumero

E-mail address

sähköposti

Nationality

Kansalaisuus

Profession

ammatti

Marital status

Siviilisääty ( naimisissa, asuu yhdessä)

Spouse’s name/ Social number

Puolison nimi ja henkilötunnus

Medical history

Terveyshistoria

Chronic diseases

Krooniset sairaudet ( (esim. diabetes, astma, gastriitti, korkea verenpaine, suolistosairaudet, toistuvat hengitystieinfektiot)

Current medications

Nykyinen lääkitys

Other medicines, vitamins or natural supplements

Muut käytössä olevat lääkkeet, vitamiinit ja luontaistuotteet

Psychological health

Psykologinen terveys

Allergies

Allergiat

Height

(cm)

Pituus

Weight

(kg)

Paino

Smoking habits: Yes / No (no. of cigarettes a day). Did you stop smoking? When?

Tupakointi: Kyllä/ Ei ( savukkeiden määrä/pvä) Oletko lopettanut tupakoinnin? koska?

Portions of alcohol (by week or by month)

Alkoholiannokset viikko/ kk 1 annos = 12cl kevyttä viiniä, 33cl siideriä/olutta, 4cl väkevää alkoholia

Use of drugs/tried its use. Did you stop? When?

Käytätkö/ oletko käyttänyt huumeita? koska?

Number of children and year of birth

Lasten lukumäärä ja syntymävuodet ( nykyinen suhde ja aiemmat suhteet)

Previously started pregnancies

Aiemmin alkaneet raskaudet ( (keskenmenot, abortit, kohdun ulkopuoliset raskaudet)

Genital infections

Sukupuolitaudit (Klamydia, tippuri, kondylooma, muut)

Genital and abdominal operations

Sukuelinten ja vatsan leikkaukset

Genital or abdominal traumas

Sukuelinten ja vatsan onnettomuudet

Did the testicles descended at birth normally?

Laskeutuivatko kivekset normaalisti?

Did puberty start at the same age as your colleagues?

Alkoiko murrosikä samaan aikaan muiden ikäistesi kanssa?

Mumps, at what age?

Sikotauti, minkä ikäisenä?

Exposition to radiations or to chemicals, for ex. at work

Altistuminen säteilylle tai kemikaaleille, esim. töissä

Previous contraception method or sterilization year

Edellinen ehkäisymenetelmä tai sterilointivuosi

Do you have sisters or brothers? Do they have children?

Onko sinulla siskoja tai veljiä? Onko heillä lapsia?

Diseases or disabilities running in the family

Perheessä esiintyvät sairaudet tai vammat

Since when have you tried to get pregnant? Month, year

Mistä lähtien olet yrittänyt tulla raskaaksi? Kuukausi, vuosi

Number of intercourses per week or month

Yhdyntöjen lukumäärä viikossa tai kuukaudessa

Is there any problem in your sexual life?

Onko seksielämässäsi ongelmia?

Previous sperm examinations and results

Aiemmat siittiötutkimukset ja tulokset

Previous infertility examinations

Aiemmat lapsettomuustutkimukset

Previous fertility treatments

Aiemmat hedelmöityshoidot

Reason for seeking treatment

Syy hoitoon hakemiseen

Where did you obtain information about Ovumia Tallinn?

Mistä sait tietoa Nova Vitasta?

Other observations

Muut havainnot

Own characteristics

Omat ominaisuudet Täytetään VAIN luovuttajahoitojen yhteydessä.

Color of the hair

Hiusten väri

Color of the eyes

Silmien väri

Color of the skin

Ihon väri

Height

Pituus

Ethnical origin

Etninen alkuperä

Ovumia Tallinnan / AS Nova Vita Kliininik terveydenhuollon yleiset ehdot.

Ovumia Tallinn/AS Nova Vita Klinik tietosuojakäytäntö

Vakuutan, että kaikki yllä olevat tiedot ovat oikein. Jos yhteystiedot (nimi, osoite, puhelinnumero, sähköpostiosoite) muuttuvat, ilmoitan siitä välittömästi klinikalle.

Olen lukenut ja hyväksyn Ovumia Tallinn/ AS Nova Vita Klinikin yleiset ehdot

Olen lukenut ja hyväksyn Ovumia Tallinn/ AS Nova Vita Klinikin tietosuojaehdot

Date